Καρκίνος Ουροδόχου Κύστης
Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι η 9η πιο κοινή μορφή καρκίνου σε παγκόσμιο επίπεδο, με τα υψηλότερα ποσοστά αναφέρονται στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική και την Αυστραλία. Εκτιμώνται 261.000 νέες περιπτώσεις οι οποίες διαγιγνώσκονται και 115.000 θάνατοι κάθε έτος. Σχετικά χαμηλά ποσοστά του καρκίνου της ουροδόχου κύστης παρατηρούνται στις Χώρες της Άπω Ανατολής (Meliker & Nriagu, 2007, Larsson et al., 2008). Στην Ευρώπη, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι στην 5η συνηθέστερη καρκινική διάγνωση και η 9η κύρια αιτία θνησιμότητας από καρκίνο (Larsson et al., 2008). Ακόμη, έρευνες δείχνουν ότι επηρεάζει πιο συχνά άνδρες από ότι τις γυναίκες (Kuper et al, 2002). Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης αυξάνει με την ηλικία. Όγκοι στην κύστη εμφανίζονται σπάνια πριν την ηλικία των 40 με 50, ενώ, προκύπτουν συνηθέστερα στην έβδομη δεκαετία της ζωής (Zeegers et al., 2004, Shariat et al., 2009).
Προέλευση και Σταδιοποίηση
Στην πλειονότητα τους (90%) οι κακοήθεις όγκοι προέρχονται από το μεταβατικό επιθήλιο, ενώ οι υπόλοιποι όγκοι (10%) αντιπροσωπεύονται από τα καρκινώματα του πλακώδους επιθηλίου (7%), τα αδενοκαρκινώματα (2%) και τα σαρκώματα, που προέρχονται από τον εξωστήρα μυ. Οι όγκοι της κύστης από το μεταβατικό επιθήλιο, μονήρεις ή πολλαπλοί, παρουσιάζουν συνήθως μορφή θηλώματος, με λεπτή βάση, που επικάθεται στην επιφάνεια της κύστης και με πολλαπλές προσεκβολές, σαν μικρά πλοκάμια, που του προσδίδουν και θυσανωτή όψη. Σπανιότερα η εμφάνιση των όγκων είναι συμπαγής, με ευρεία βάση πρόσφυσης, με ανάπτυξη κατά πλάτος κυρίως και επιφάνεια ανώμαλη. Εδώ υπεισέρχεται και ο βαθμός της διαφοροποίησης των κυττάρων (grade) και αποδεικνύεται ότι οι όγκοι θηλωματώδους εμφάνισης, είναι συχνά επιφανειακοί με καλώς διαφοροποιημένα κύτταρα (grade I), ενώ οι συμπαγείς όγκοι είναι διηθητικοί και αποτελούνται από αδιαφοροποίητα κύτταρα (grade II ή III). Από τους άλλους όγκους, τα καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο (squamous cell carcinomas) που είναι συχνά συμπαγείς και διηθητικοί όγκοι, παρατηρούνται σε καταστάσεις χρόνιων φλεγμονών της κύστης, όπως εκείνοι που προκαλούνται από τη λιθίαση ή τα ξένα σώματα της κύστης (καθετήρες Foley) (Ραδόπουλος, 2004).
Κατηγορίες καρκίνου ουροδόχου κύστης
a. Επιφανειακός καρκίνος ουροδόχου κύστης ή καρκίνωμα μεταβατικού επιθήλιου(TCC)
Το καρκίνωμα μεταβατικού επιθήλιου αποτελεί το 90% των καρκινωμάτων της ουροδόχου κύστεως ενώ, μπορεί να είναι θηλώδες ή μη θηλώδες. Συνήθως, η μη θηλώδες όγκοι είναι και διηθητικοί. Στο 20% των περιπτώσεων ανευρίσκονται εστίες πλακώδους μετάστασης και στο 7% αδενικής μετάπλασης(Campbell’s Urology, 1998).
Στάδια Τa και Τ1
– Όγκοι σταδίου Ta:
Οι όγκοι σταδίου Τa, περιορίζονται στο ουροθήλιο, το εξωφυτικό τους μέρος έχει θηλωματώδη διάταξη και δεν διαπερνούν το ουροθήλιο προς την υποβλεννογόνια στοιβάδα του συνδετικού ιστού ή τον εξωστήρα μυ.
– Όγκοι σταδίου T1:
Οι όγκοι σταδίου Τ1, εξορμούνται από το ουροθήλιο αλλά διηθούν τη βασική μεμβράνη η οποία διαχωρίζει το ουροθήλιο από τα βαθύτερα στρώματα. Οι Τ1 όγκοι εισβάλουν στη βασική μεμβράνη αλλά όχι τόσο βαθιά ως τον εξωστήρα μυ.
Καρκίνος ουροδόχου κύστης in situ
To καρκίνωμα in situ περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Melicow το 1952 ως περιοχή υπερπλασίας και αναπλασίας σε ένα φαινομενικά κατά τα άλλα φυσιολογικό υγιή βλεννογόνο της κύστεως, τονίζοντας τη δυνητική διηθητική ικανότητα της βλάβης αυτής (Melicow & Hollowel, 1952).To καρκίνωμα in situ χαρακτηρίζεται ως ένα επίπεδο, μη διηθητικό, επιφανειακό νεόπλασμα με δυνητικά υψηλού βαθμού κακοήθεια. Τα κακοήθη κύτταρα διηθούν μόνο το επιθήλιο του βλεννογόνου, σε ολόκληρο το πάχος. Είναι ένας όγκος με απρόβλεπτη συμπεριφορά και με υψηλό ρυθμό προόδου της νόσου (31-83%), ενώ στους ασθενείς με Cis εμφανίζονται πρόωρα μεταστάσεις (50-75%). Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί είτε ως εστιακή (focal), είτε ως διάχυτη (diffused), είτε να συνυπάρχει με κάποια άλλη μορφή καρκίνου του ουροθηλίου. Κατά τους Weinstein και συν. , το Cis υπάρχει σε δυο μορφές: έναν επιθετικό τύπο, που έχει την ικανότητα να αναπτύσσεται σε ένα συμπαγή διηθητικό όγκο, και ένα λιγότερο επιθετικό τύπο, (carcinoma paradoxicum), που δεν έχει ικανότητα διήθησης και μετάστασης (Weinstein et al., 1980).
Υπάρχουν 3 κλινικές μορφές:
- Το ασυμπτωματικό εστιακό Ca in-situ(focal)
- Το συμπτωματικό διάχυτο πρωτοπαθές(diffused)
- Το καρκίνωμα ίn situ που συνδυάζεται με επιφανειακούς όγκουςTα-Τ1.
b. Διηθητικός καρκίνος ουροδόχου κύστης
Στάδια T2-T3-T4
Σε αυτές τις κατηγορίες , ανήκουν οι μυοδιηθητικοί όγκοι της ουροδόχου κύστης και οι όγκοι οπού δημιουργείται εξωκυστική επέκταση . Το στάδιο T2a περιλαμβάνει την εισβολή στην εσωτερική στοιβάδα του μυικού χιτώνα , ενώ στο T2b είναι βαθύτερο οπού και καταλαμβάνει και το εξωτερικό μισό του μυικού χιτώνα .Η νόσος Τ3 αποτελεί επέκταση της νόσου στούς περικυστικούς ιστούς. Παθολογικά, η νόσος Τ3α είναι μικροσκοπική επέκταση στον ιστό του περικυστικού λίπους , ενώ η ασθένεια T3b είναι μακροσκοπική επέκταση. Η νόσος T4a είναι εισβολή του στρώματος του προστάτη, της μήτρας ή του κόλπου και το στάδιο T4b είναι εισβολή του πυελικού τοιχώματος ή του κοιλιακού τοιχώματος. (Edge et al . 2010)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
– Κυστεοσκόπηση
Η κυστεοσκόπηση είναι ενδοσκοπική τεχνική και θεωρείται από τις σημαντικότερες «διαγνωστικές ουρολογικές εξετάσεις» για την διερεύνηση του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η εξέταση διαρκεί μικρό χρονικό διάστημα, γίνεται με τοπική αναισθησία και μπορεί να γίνει στο ιατρείο του Ουρολόγου αν είναι εξοπλισμένο με τον κατάλληλο ενδοσκοπικό εξοπλισμό. Κατά την εξέταση αυτή, με την βοήθεια ενός εύκαμπτου κυστεοσκοπίου διαμετρήματος ολίγων χιλιοστών, έχουμε την δυνατότητα να ελέγξουμε την ουρήθρα, αν υπάρχει βλάβη στον σφιγκτήρα ή στένωμα, το τοίχωμά της ουροδόχου κύστης, τα στόμια των ουρητήρων, το μέγεθος του προστάτη στους άντρες και να διαπιστώσουμε αν υπάρχουν πέτρες ή κάποιος όγκος μέσα στη ουροδόχο κύστη. Ο ασθενής μετά την κυστεοσκόπηση μπορεί να εμφανίσει ήπια ενόχληση κατά τη διάρκεια της ούρησης καθώς και συχνοουρία. Οι ενοχλήσεις αυτές δεν διαρκούν πάνω από 2-4 ώρες και αντιμετωπίζονται με κοινά παυσίπονα.
– Όγκος Κύστης – Ενδοσκοπική αφαίρεση
Η αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης στις μέρες μας επιβάλλει την ελάχιστη επεμβατική θεραπευτική προσέγγιση. Η συνηθέστερη επέμβαση είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση του όγκου και η λήψη τυχαίων βιοψιών από όλο το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης για την καλύτερη αξιολόγηση των ευρημάτων – σταδιοποίηση. Χρησιμοποιείται ένα ειδικό όργανο, το «ρεζεκτοσκόπιο», το οποίο περιέχει ένα σύστημα φακών με ειδικό σύστημα ψυχρού φωτισμού, κάνουλες για τον έλεγχο της ροής των υγρών και μια ηλεκτρική αγκύλη η οποία κόβει – καυτηριάζει τους ιστούς κάνοντας αιμόσταση ή laser το οποίο εξαχνώνει. Με το όργανο αυτό εντοπίζεται ο όγκος και, με ειδική τεχνική και κατάλληλους χειρισμούς, αφαιρείται ή εξαχνώνεται ο όγκος ανάλογα με τη θέση, το σχήμα και τη σύσταση του. Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται με ελαφρά μέθη ή επισκληρίδιο αναισθησία και η διάρκεια της επέμβασης είναι ανάλογη με το μέγεθος, τη θέση και τη σύσταση του όγκου. Σε μερικές περιπτώσεις συνιστάται και τοποθέτηση καθετήρα ουροδόχου κύστης για 24 ώρες. Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για παρακολούθηση μία ημέρα ενώ η νοσηρότητα της επέμβασης είναι ελάχιστη. Αμέσως μετά την επέμβαση διενεργείται ιστολογική εξέταση στο χειρουργικό παρασκεύασμα οπότε και κρίνεται αν χρειάζεται περαιτέρω συμπληρωματική θεραπεία.
– Όγκος Κύστης – Ριζική Κυστεκτομή
Με την Ριζική Κυστεκτομή εκτός από την ολική αφαίρεση της κύστης, αφαιρούνται και οι παράπλευροι λεμφαδένες και τα γεννητικά όργανα. Δηλαδή στον άνδρα γίνεται ταυτόχρονα αφαίρεση του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, ενώ στις γυναίκες αφαιρείται η μήτρα, οι ωοθήκες και μέρος του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος. Σε περιπτώσεις που είναι αποδεδειγμένη η καρκινική διήθηση στην ουρήθρα γίνεται παράλληλα και ουρηθρεκτομή. Η επέμβαση αυτή μπορεί να γίνει με τρεις τρόπους: α) με την παραδοσιακή ανοιχτή επέμβαση, κάνοντας μια τομή στην κοιλιακή χώρα, β) λαπαροσκοπικά, όπου όμως περιορίζεται ο έλεγχος και το οπτικό πεδίο του χειρουργού και γ) με τη Ρομποτική μέθοδο Da Vinci. Μετά την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, ο χειρουργός δημιουργεί ένα νέο τρόπο αποθήκευσης των ούρων στο σώμα (νεοκύστη) και την νέα δίοδο για να εξέρχονται τα ούρα είτε μέσα από την ουρήθρα είτε σε εξωτερικό σάκο συλλογής ούρων. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Η παραμονή του ασθενή στο νοσοκομείο εξαρτάται από την επιλογή της χειρουργικής μεθόδου και την μετεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς και κυμαίνεται μεταξύ 5-9 ημερών.